KARTA ZGŁOSZENIA KANDYDATA NA ŁAWNIKA
UWAGA – KARTĘ ZGŁOSZENIA NALEŻY WYPEŁNIĆ DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB
NIEBIESKIM KOLOREM.
A.	Właściwa rada gminy*), do której następuje zgłoszenie kandydata na ławnika (wypełnia kandydat): 
......................................................................................................................................................
*)	Zgodnie z art. 158 § 1 pkt 4 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. - Prawo o ustroju sądów powszechnych (tj. Dz. U. z 2019 r. poz. 52 ze zm.)
B.	Dane kandydata na ławnika (wypełnia kandydat):
1	Imię (imiona) i nazwisko		
2	Nazwiska poprzednio używane		
3	Imiona rodziców		
4	Data i miejsce urodzenia		
5	Obywatelstwo		
6	Numer PESEL		
7	NIP		
8	Miejsce zamieszkania, ze wskazaniem, od ilu lat kandydat
mieszka na terenie gminy		
9	Adres do korespondencji i dane kontaktowe (numer
telefonu domowego, numer telefonu w miejscu pracy
i ewentualnie adres e-mail)		
10	Wykształcenie i kierunek (np. wyższe ekonomiczne,
średnie zawodowe – technik budowlany)		
11	Status zawodowy (np. pracownik, przedsiębiorca, emeryt,
bezrobotny) oraz wskazanie, od ilu lat (miesięcy) w nim
pozostaje		
12	Miejsce pracy lub prowadzonej działalności,
ze wskazaniem, od ilu lat kandydat jest zatrudniony
lub prowadzi działalność gospodarczą na terenie gminy		
13	Doświadczenie w pracy społecznej (np. członkostwo
w organizacjach społecznych)		
14	Motywy kandydowania na ławnika		
15	Informacja o pełnieniu funkcji ławnika w poprzednich
kadencjach		
16	Informacja, do orzekania w którym sądzie (w sądzie
okręgowym albo rejonowym) proponowany jest kandydat		
17	Informacja, czy zgłaszany kandydat jest proponowany
do orzekania w sprawach z zakresu prawa pracy, wraz ze
zwięzłym uzasadnieniem potwierdzającym szczególną
znajomość spraw pracowniczych
(w razie braku miejsca w rubryce można dołączyć odrębną
kartę)		

C.	Dane podmiotu zgłaszającego kandydata na ławnika (wypełnia podmiot zgłaszający):
1	Nazwa podmiotu i oznaczenie siedziby*)		
2	Imię i nazwisko osoby zgłaszającej kandydata,
uprawnionej do reprezentacji		
3	Podpis osoby zgłaszającej kandydata, uprawnionej do
reprezentacji		
4	Nazwa i numer rejestru lub ewidencji, do których podmiot
jest wpisany		
5	Dane teleadresowe do korespondencji: adres (jeżeli jest
inny niż adres siedziby), telefon kontaktowy i adres e-mail		
*)	Prezes sądu wypełnia w części C wyłącznie rubrykę 1.
Zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie  ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem  danych  osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich  danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.Urz. UE L 119, s. 1) oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zamieszczonych w niniejszej karcie zgłoszenia w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia procedury wyboru ławników przez radę gminy oraz do czynności administracyjnych sądu związanych z organizacją pracy ławników, a także że zostałem/am zapoznany/a z informacjami dotyczącymi przetwarzania moich danych osobowych.
Wyrażam zgodę na kandydowanie i potwierdzam prawdziwość danych zawartych w karcie zgłoszenia własnoręcznym podpisem.
.......................................................	.................................................................
(miejscowość i data wypełnienia)	(czytelny podpis kandydata na ławnika)
Potwierdzam prawdziwość danych zawartych w karcie zgłoszenia własnoręcznym podpisem.
.......................................................	.......................................................................................
(miejscowość i data wypełnienia)	(czytelny podpis prezesa sądu albo osoby reprezentującej
podmiot określony w art. 162 § 1 ustawy z dnia 27 lipca
2001 r. – Prawo o ustroju sądów powszechnych,
uprawnionej do zgłoszenia kandydata bądź jednego
z pięćdziesięciu obywateli zgłaszających kandydata)
POUCZENIE:
Zgłoszenie, które wpłynęło do rady gminy po upływie terminu określonego w art. 162 § 1 ustawy z dnia
27 lipca 2001 r. – Prawo o ustroju sądów powszechnych, lub niespełniające wymagań formalnych, o których
mowa w art. 162 § 2-5 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. - Prawo o ustroju sądów powszechnych i rozporządzeniu Ministra Sprawiedliwości z dnia 9 czerwca 2011 r. w sprawie sposobu postępowania z dokumentami złożonymi radom gmin przy zgłaszaniu kandydatów na ławników oraz wzoru karty zgłoszenia (Dz. U. Nr 121, poz. 693),
pozostawia się bez dalszego biegu. Termin do zgłoszenia kandydata nie podlega przywróceniu. Kartę zgłoszenia wraz z załącznikami (informacja z Krajowego Rejestru Karnego; oświadczenie kandydata, że nie jest prowadzone przeciwko niemu postępowanie o przestępstwo ścigane z oskarżenia publicznego lub przestępstwo skarbowe; oświadczenie kandydata, że nie jest lub nie był pozbawiony władzy rodzicielskiej, a także że władza rodzicielska nie została mu ograniczona ani zawieszona; zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia stwierdzające brak
przeciwwskazań do wykonywania funkcji ławnika; dwa zdjęcia; aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego
albo odpis lub zaświadczenie potwierdzające wpis do innego właściwego rejestru lub ewidencji; lista osób
zgłaszających kandydata) podmiot zgłaszający kandydata na ławnika lub kandydat, który nie został wybrany na
ławnika, powinien odebrać w nieprzekraczalnym terminie 60 dni od dnia przeprowadzenia wyborów. W przypadku nieodebrania dokumentów w terminie wyżej wskazanym dokumentacja zostanie zniszczona w terminie
30 dni.
Informacje zawarte w karcie zgłoszenia są jednocześnie wykorzystywane przez administrację sądu.
W razie zaistnienia jakichkolwiek zmian ławnik powinien je zgłosić do oddziału administracyjnego właściwego sądu.

Informacja dotycząca przetwarzania danych osobowych

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie  ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem  danych  osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich  danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.Urz. UE L 119, s. 1) informuję, że:
1.	Administratorem Pana/i danych osobowych jest Urząd Gminy Stężyca, ul. Parkowa 1 83-322 Stężyca.
2.	Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych Osobowych w Urzędzie Gminy Stężyca jest możliwy pod adresem 
e-mail: inspektor@cbi24.pl.
3.	Administrator danych osobowych przetwarza Pana/i dane osobowe na podstawie obowiązujących przepisów prawa oraz na podstawie udzielonej zgody w celu przeprowadzania procedury wyboru ławników oraz do czynności administracyjnych sądu związanych z organizacją pracy ławników. Podstawę prawną przetwarzania Pana/i danych osobowych stanowi art.6 ust.1 lit. a i c Rozporządzenia 2016/679.
4.	Dane osobowe mogą być przekazywane innym organom i podmiotom wyłącznie na podstawie obowiązujących przepisów prawa.
5.	Kartę wraz z dokumentami, podmiot zgłaszający kandydata na ławnika lub kandydat, który nie został wybrany na ławnika, odbiera w terminie 60 dni od dnia przeprowadzenia wyborów. W przypadku nieodebrania dokumentów, podlegają one zniszczeniu przez komisję powołaną przez Radę Gminy w terminie 30 dni po upływie wyżej podanego terminu.
6.	W związku z przetwarzaniem Pana/i danych osobowych przysługują Panu/i następujące uprawnienia: 
a)     prawo dostępu do danych osobowych, w tym prawo do uzyskania kopii tych danych;
b)     prawo do żądania sprostowania (poprawiania) danych osobowych – w przypadku gdy dane są nieprawidłowe lub niekompletne;
c)     prawo do żądania usunięcia danych osobowych (tzw. prawo do bycia zapomnianym), w przypadku gdy:
- dane nie są już niezbędne do celów, dla których były zebrane lub w inny sposób przetwarzane,
- osoba, której dane dotyczą, wniosła sprzeciw wobec przetwarzania danych osobowych,
- osoba, której dane dotyczą wycofała zgodę na przetwarzanie danych osobowych, która jest podstawą przetwarzania danych i nie ma innej podstawy prawnej przetwarzania danych,
- dane osobowe przetwarzane są niezgodnie z prawem,
- dane osobowe muszą być usunięte w celu wywiązania się z obowiązku wynikającego z przepisów prawa;
d)     prawo do żądania ograniczenia przetwarzania danych osobowych – w przypadku, gdy:
- osoba, której dane dotyczą kwestionuje prawidłowość danych osobowych,
- przetwarzanie danych jest niezgodne z prawem, a osoba, której dane dotyczą, sprzeciwia się usunięciu danych, żądając w zamian ich ograniczenia,
- Administrator nie potrzebuje już danych dla swoich celów, ale osoba, której dane dotyczą, potrzebuje ich do ustalenia, obrony lub dochodzenia roszczeń,
- osoba, której dane dotyczą, wniosła sprzeciw wobec przetwarzania danych, do czasu ustalenia czy prawnie uzasadnione podstawy po stronie administratora są nadrzędne wobec podstawy sprzeciwu;
e)     prawo do przenoszenia danych – w przypadku gdy łącznie spełnione są następujące przesłanki:
- przetwarzanie danych odbywa się na podstawie umowy zawartej z osobą, której dane dotyczą lub na podstawie zgody wyrażonej przez tę osobę,
- przetwarzanie odbywa się w sposób zautomatyzowany;    
f)     prawo sprzeciwu wobec przetwarzania danych – w przypadku gdy łącznie spełnione są następujące przesłanki:
- zaistnieją przyczyny związane z Pana/i szczególną sytuacją, w przypadku przetwarzania danych na podstawie zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej przez Administratora,
- przetwarzanie jest niezbędne do celów wynikających z prawnie uzasadnionych interesów realizowanych przez Administratora lub przez stronę trzecią, z wyjątkiem sytuacji, w których nadrzędny charakter wobec tych interesów mają interesy lub podstawowe prawa i wolności osoby, której dane dotyczą, wymagające ochrony danych osobowych, w szczególności gdy osoba, której dane dotyczą jest dzieckiem. 
7.	Ma Pan/i prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy przetwarzanie Pana/i danych osobowych naruszałoby przepisy ochrony danych osobowych.
8.	Podanie danych osobowych jest niezbędne do zgłoszenia kandydatury na ławnika. Podanie danych osobowych jest dobrowolne; niewyrażenie zgody na ich przetwarzanie nie niesie za sobą konsekwencji prawnych.
9.	Pana/i dane nie będa przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.